（該当する項目にご記入ください） 団体名 （領収書等に記載させていただく名称）： …
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2022年7月11日
汚染土壌処理業に係る変更届出書 様式第三 （Word 19.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
壌処理業に係る以下の事項について変更したので、土壌汚染対策法第23条第３項の規定により、関係書類及び図面を添えて届け出ます。 汚染土壌処理施設に係る事業場…
2022年6月15日
公害防止管理者(代理者)選任、死亡・解任届 （Word 68.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 大気汚染・騒音振動・悪臭 > 公害防止管理者等
うち該当する項に所要事項を記載すること。大気関係及び水質関係については公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）の項には、「○○関係第○種」公害防止管理者（公害防…
2022年9月28日
R4.10～ 変更認定申請書（省令様式第七） （Word 22.2KB） word
及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 １．低炭素建築物新築等計画の認定番号 第 号 ２．低炭素建築物新築等計画…
2022年11月14日
R4.11～ 認定申請書（省令様式第五） （Word 47.7KB） word
及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 【申請の対象とする範囲】 □建築物全体 □複合建築物の非住宅部分 □複合建築物の住宅部分 …
2021年7月15日
エコワット借用申込書（様式第1号） （Word 72.0KB） word
コワット使用上の注意事項（主なもの）】 ・交流100V以外での使用禁止、定格1200Wを超えた使用の禁止（電子レンジ、ホットプレートなど） ・定格内であって…
2021年7月29日
排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 （Word 42.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 水の環境保全 > 工場・事業場の排水調査
指定項目の別 特 定 排 出 水 業種その他の区分 汚染状態 （mg/l） 水量 (m3/日) 汚濁負荷量 …
2021年7月29日
汚濁負荷量測定手法届出書 （Word 94.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 水の環境保全 > 工場・事業場の排水調査
法 指定項目の別 １ 特定排出水の区分 計 測 方 法 計測場所 汚 染 状 態 特定排出水の量 その他の汚濁負荷量 の…
2021年8月4日
揚水設備設置届出書（様式第1号・別紙1・別紙2） （Word 75.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 地下水 > 岐阜市地下水保全条例
□その他 （以下の項目は、対象物質がない場合は記入を省略することができる。） 対象物質使用状況 対象物質名 ① ② ③ …
2021年7月30日
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書 （Word 225.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 水の環境保全 > 工場・事業場の排水調査
その他参考となるべき事項 備考 １ 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。 ２ その…
2021年7月29日
汚水等に係る特定施設設置(使用、変更)届出書 （Word 36.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 水の環境保全 > 工場・事業場の排水調査
他参考となるべ き事項 備考 配置の欄には、当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。 別紙２ 特 定 施 …
2021年8月4日
氏名等変更届出書（様式第3号） （Word 33.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 地下水 > 岐阜市地下水保全条例
変更内容 変更事項 □設置者の氏名、名称又は住所 □法人の代表者の氏名 変更前 変更後 変更年月日 年 …
2021年8月4日
汚染土壌処理業許可証の(書換え・再交付)申請書 様式第十 （Word 21.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
場合にあっては、記載事項の変更の内容 再交付の場合にあっては、その理由 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2021年8月4日
工事完了報告書 様式第十 （Word 29.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
れ同表の中欄に定める事項 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2021年8月4日
実施措置完了報告書 様式第十一 （Word 28.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
れ同表の下欄に定める事項 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2021年8月4日
施行管理方針に係る確認(申請書・変更届出書) 様式第十六 （Word 36.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
等が自主的に実施する事項その他都道府県知事が必要と認める事項 備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
2021年8月4日
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 様式第二十五 （Word 20.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
定調査の結果に関する事項 分析を行った計量法第107条の登録を受けた者の氏名又は名称 認定調査を行った指定調査機関の氏名又は…
2021年8月4日
搬出汚染土壌の(運搬・処理)状況確認届出書 様式第三十 （Word 25.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
□ 管理票に必要事項が記載されていない □ 管理票に虚偽の記載がある 届出書提出事由に係る者 □ 運搬受託者 □ 処理受託者 …
2021年8月4日
汚染除去等計画書(新規・変更) 様式第九 （Word 38.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 土壌汚染対策
表の中欄下欄に定める事項 備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 ２ 変更の場合にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載…
2021年8月4日
揚水設備構造等変更届出書（様式第2号） （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 地下水・土壌環境の保全 > 地下水 > 岐阜市地下水保全条例
市 変更内容 変更事項 □工場、事業場等施設の名称 □管理責任者 □地下水の用途等 □貯水槽の種類及び容量 □揚水設備等 □揚水量等・揚水日数等 □その他…
