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Ten 氏名 Xac nh?n an toan 安否確認 Gi?i tinh 性別 Tu?i 年齢 Cac ?i?m c?n ?…

姓名（上注假名） 氏名 ??安否 安否確認 性? 性別 年? 年齢 需要个?援助的必要事?　　個別支援・配慮が必要な事項 是否?持有下列?格者…

宅) 氏名 安否確認 性別 年齢 個別支援・配慮が必要な事項 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士 負　…

的 命の危険・・・ 名前 ケガ ・・・ 名前 家屋 全壊 ・・・ 名前 半壊 …

トの種類 ペットの名前 性別 体格 毛色 登録日 退所日 備考(ﾜｸﾁﾝ接種の有無等) ① 氏名 オス ・ メス …

校避難所内　第○組（氏名）あて」 というように、宛名に記入するようお願いしてください。 　 ・電話番号：避難所となっている施設（例：小学校）の代表番号ではな…

務時間／業務内容 名前 ※市町村名 　　年　　月　　日（　）　　～　　年　　月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【…

③支援者代表氏名 ④支援内容 派遣予定日時 　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　分 資料18-⑤　応援要請 避…

Pangalan 氏名 Kasalukuyang Kalagayan 安否確認 Kasarian 性別 Edad 年齢 Mga bagay …

宅) Name 氏名 Safety安否確認 Sex 性別 Age 年齢 Points of Special Attention 個…

3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 電話・防災行政無線・防災情報システム・ＦＡＸ・その他(…

的　命の危険・・・　名前　　　　　　　　 　　　　ケガ　　・・・　名前　　　　　　　　 　家屋　全壊　　・・・　名前　　　　　　　　 　　　　半壊　　・・…

Pangalan 氏名 Kasalukuyang Kalagayan 安否確認 Kasarian 性別 Edad 年齢 Mga bagay …

項 Name / 氏名 ／　 （Mon./月） ／　 …

項 氏名 　／　 （月） 　／　　（火） 　／　　（水） 　…

angalan / 氏名 ／　 （Lunes/月） ／　 （Mart…

Ten / 氏名 ／　 （Th? hai/月） ／　 （Th…

者）基本情報 氏名 　　 　 住所 　 性別 男・女 年齢 歳 血液型 型 電話 ―　　　　　― 緊急連絡先 氏名…

宅) Name 氏名 Safety安否確認 Sex 性別 Age 年齢 Points of Special Attention 個…

宅) 氏名 安否確認 性別 年齢 個別支援・配慮が必要な事項 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士 負　…