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姓名（上注假名） 氏名 ??安否 安否確認 性? 性別 年? 年齢 需要个?援助的必要事?　　個別支援・配慮が必要な事項 是否?持有下列?格者…

宅) 氏名 安否確認 性別 年齢 個別支援・配慮が必要な事項 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士 負　…

Ten 氏名 Xac nh?n an toan 安否確認 Gi?i tinh 性別 Tu?i 年齢 Cac ?i?m c?n ?…

Pangalan 氏名 Kasalukuyang Kalagayan 安否確認 Kasarian 性別 Edad 年齢 Mga bagay …

務時間／業務内容 名前 ※市町村名 　　年　　月　　日（　）　　～　　年　　月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【…

トの種類 ペットの名前 性別 体格 毛色 登録日 退所日 備考(ﾜｸﾁﾝ接種の有無等) ① 氏名 オス ・ メス …

3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 電話・防災行政無線・防災情報システム・ＦＡＸ・その他(…

的 命の危険・・・ 名前 ケガ ・・・ 名前 家屋 全壊 ・・・ 名前 半壊 …

的　命の危険・・・　名前　　　　　　　　 　　　　ケガ　　・・・　名前　　　　　　　　 　家屋　全壊　　・・・　名前　　　　　　　　 　　　　半壊　　・・…

③支援者代表氏名 ④支援内容 派遣予定日時 　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　分 資料18-⑤　応援要請 避…

宅) Name 氏名 Safety安否確認 Sex 性別 Age 年齢 Points of Special Attention 個…

校避難所内　第○組（氏名）あて」 というように、宛名に記入するようお願いしてください。 　 ・電話番号：避難所となっている施設（例：小学校）の代表番号ではな…

項 Name / 氏名 ／　 （Mon./月） ／　 …

Pangalan 氏名 Kasalukuyang Kalagayan 安否確認 Kasarian 性別 Edad 年齢 Mga bagay …

angalan / 氏名 ／　 （Lunes/月） ／　 （Mart…

Ten / 氏名 ／　 （Th? hai/月） ／　 （Th…

当部署 担当者職・氏名 電話番号・FAX番号E-mail 部　　　　　　　　課 職・氏名　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　FAX番…

宅) Name 氏名 Safety安否確認 Sex 性別 Age 年齢 Points of Special Attention 個…

宅) 氏名 安否確認 性別 年齢 個別支援・配慮が必要な事項 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士 負　…

者）基本情報 氏名 　　 　 住所 　 性別 男・女 年齢 歳 血液型 型 電話 ―　　　　　― 緊急連絡先 氏名…