□不明 □男 □女 歳 □ □ □ □肢体 □内部 □視覚 □聴覚 □ □ □ □ □ ご家族 □大丈夫 □不明 □男…
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男 ・ 女 歳 年 男 ・ 女 歳 年 年 月…
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男・女 歳 学年 行事名 発生場所 …
男 女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg 無 有(妊娠 週) 不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の…
男 女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg 無 有(妊娠 週) 不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の…
男 女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg 無 有(妊娠 週) 不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の…
男 女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg 無 有(妊娠 週) 不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の…
男 女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg 無 有(妊娠 週) 不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の…
歳、 女 歳) (2)ADL調査………実施回数 回 ( ) 対象数 人 [平成 年 …
歳、 女 歳) (2)ADL調査………実施回数 回 ( ) 対象数 人 [平成 年 …
重 妊娠 □男□女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg □無□有(妊娠 週) □不明 疾病等に関する情報 疾病等名 重篤と判断した理由 発現期…
明 □男 □女 歳 □ □ □ □肢体 □内部 □視覚 □聴覚 □ □ □ □ □ ご 家 族 □大丈夫 □不明…
妊娠 □男 □女 歳(乳児: ヶ月 週) cm kg □無□有(妊娠 週)□不明 原疾患・合併症 既往歴 過去の副作用歴 特記事項 1. …