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番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

番号 入所年月日 入所年月日 退所年月日 退所年月日 退所后地址 退所先 □自家　□其他(地址　　　　　　　　　　　??方…

ay ??n 入所年月日 Ngay r?i ?i 退所年月日 Ch? r?i ?i 退所先 □Nha □Khac (??a ch?　…

所用 発信日時 年　　　　月　　　　日(　)　　　　時　　　　分 避難所 避難所名　　　　　　　　　　　　　　担当者名 住所 〒 …

gpasok 入所年月日 Petsa ng Pag-alis 退所年月日 Lugar na Inalisan 退所先 □Tiraha…

rrived 入所年月日 Date leaving 退所年月日 Destination 退所先 □Home □Other (Addr…

※市町村名 　　年　　月　　日（　）　　～　　年　　月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【業務内容：「避難所運営引継書」への…

引継日時 　　年　　月　　日（　）　　　　時　　　　分　 避難所運営に 関する伝達事項 □伝達事項なし □伝達事項あり 【内容】 避難所運営に…

報告(受理)日時 年　　　月　　　日　　　時　　　分 ２ 報告者 報告者名 連絡先(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ３ 避難…

2 報告日時 年　　　月　　　日　　　時　　　分 3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 …

記入日：　　　年　　月　　日 健康状態チェックカード 当日の体調を記入し、事前受付で渡してください。 氏名 体温：　　．　℃（　　時…

・氏名　・性別　・生年月日　・住所（居住地）・連絡先 ・市災害対策本部は、避難所に避難する濃厚接触者、自宅療養者等の個人情報を地域派遣職員（責任者）に情報を提…

・氏名 ・性別 ・生年月日 ・住所（居住地）・連絡先 ・市災害対策本部は、避難所に避難する濃厚接触者、自宅療養者等の個人情報を地 域派遣職員（責任者）に情…

遣要請書 　　年　　月　　日 岐阜県知事　様 岐阜市長 避難所運営等に必要なことから、下記のとおり岐阜ＤＷＡＴの派遣を要請します。 …

号 年 月 日 災害時における要配慮者の受入れに関する協力要請書（第 報） 様 …

gpasok 入所年月日 Petsa ng Pag-alis 退所年月日 Lugar na Inalisan 退所先 □Tiraha…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

rrived 入所年月日 Date leaving 退所年月日 Destination 退所先 □Home □Other (Addr…

令和　年　月　日　　岐阜市

依頼日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量 規格等 受領日時 １ …