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番号 入所年月日 入所年月日 退所年月日 退所年月日 退所后地址 退所先 □自家　□其他(地址　　　　　　　　　　　??方…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

ay ??n 入所年月日 Ngay r?i ?i 退所年月日 Ch? r?i ?i 退所先 □Nha □Khac (??a ch?　…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　所在地 　　 　　　　　　　　　施設名 　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　…

ペー ス位置 開始月日 終了月日

　　　】 【日時：月日時】 避難室名 収容人数状況 階 室名（場所） 世帯数 男 女 合計 要配慮者 付添者 計 要配慮者 付添…

依頼日時 　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量（食） 規格等 受領日時 １ …

依頼日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量 規格等 受領日時 １ …

月日 受入先 払出先 数量 備考 受 払 残

・氏名　・性別　・生年月日　・住所（居住地）・連絡先 ・市災害対策本部は、避難所に避難する濃厚接触者、自宅療養者等の個人情報を地域派遣職員（責任者）に情報を提…

記入日：　　　年　　月　　日 健康状態チェックカード 当日の体調を記入し、事前受付で渡してください。 氏名 体温：　　．　℃（　　時…

、 陽性と なっ た月日（ 又は 自宅療養開始月日） などを確認する。 なお、 他の避難者にわかるこ と がな いよう 、 個人情報の取扱いには十分注意する…

号 年 月 日 災害時における要配慮者の受入れに関する協力要請書（第 報） 様 …

遣要請書 　　年　　月　　日 岐阜県知事　様 岐阜市長 避難所運営等に必要なことから、下記のとおり岐阜ＤＷＡＴの派遣を要請します。 …

gpasok 入所年月日 Petsa ng Pag-alis 退所年月日 Lugar na Inalisan 退所先 □Tiraha…

令和　年　月　日　　岐阜市

　 2021年 月 日 岐阜市

　　　　号　 　　年　　月　　日　 災害時における要配慮者の受入れに関する協力要請書（第　　報） 　　　　　　　　様 　　　　　　　…

rrived 入所年月日 Date leaving 退所年月日 Destination 退所先 □Home □Other (Addr…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…