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月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ 被害を受けた 住宅の所在…

月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ 被害を受けた 住宅の所在…

－ フリガナ 氏 名 被 災 の 原 因 年 月 日 時 …

　　－　　　　 フリガナ　　　　 氏　名　　　 　　　　　　　　　　　　　　 被災の原因 　　 年　 月　 日 時 分頃発生した …

　　支　　援　　者 ふりがな 氏　　名 …

※は必須項目 ふりがな 生年月日 自宅電話 メールアドレス □ 立つこと、歩くことがむずかしい □ 音が聞こえない（聞き取りにくい） □ …

　－　　　　 ふりがな氏　　名 申請者との関係（　　　　　） 電話番号 　 　岐阜市家具固定器具取付事業の利用を下記のとおり申請します。また、家具…

名簿の記載項目 フリガナ キンカ タロウ 性別 男 生年月日 昭和●●年●月●日 氏 名 …

（申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続につ…

名簿の記載項目 フリガナ 性別 生年月日 氏 名 …

市美江寺2丁目9 ふりがな氏　　名 岐阜　花子　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係（　長女　） 電話番号 058-267-4763 　岐阜…

氏 名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 年 月 日 同居者 有 ・ 無 …

（申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続につ…

。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所…

○ 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携…

委員 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）…

安否確認氏 名 ふりがな 精 神 知 的 発 達 ア レ ル ギ ー 服 薬 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士…

安否確認氏 名 ふりがな 精 神 知 的 発 達 ア レ ル ギ ー 服 薬 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士…

安否確認氏 名 ふりがな 精 神 知 的 発 達 ア レ ル ギ ー 服 薬 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士…

スシールド又はゴーグル ・ビニール合羽（ガウン代用、長袖） （２）マスク・手袋・フェイスシールド・ビニール合羽の脱着方法 ※介助者は正しい手順で脱着…