本文へ

○ 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携…

委員 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）…

氏 名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 年 月 地区名 住 所 …

。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金華 00…

　　支　　援　　者 ふりがな 氏　　名 …

名簿の記載項目 フリガナ キンカ タロウ 性別 男 生年月日 昭和●●年●月●日 氏 名 …

名簿の記載項目 フリガナ 性別 生年月日 氏 名 …

※は必須項目 ふりがな 生年月日 自宅電話 メールアドレス □ 立つこと、歩くことがむずかしい □ 音が聞こえない（聞き取りにくい） □ 危険…

月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ 被害を受けた 住宅の所在…

月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ 被害を受けた 住宅の所在…

－ フリガナ 氏 名 被 災 の 原 因 年 月 日 時 …

　　－　　　　 フリガナ　　　　 氏　名　　　 　　　　　　　　　　　　　　 被災の原因 　　 年　 月　 日 時 分頃発生した …

委員 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）…

（申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続につ…

　－　　　　 ふりがな氏　　名 申請者との関係（　　　　　） 電話番号 　 　岐阜市家具固定器具取付事業の利用を下記のとおり申請します。また、家具…

市美江寺2丁目9 ふりがな氏　　名 岐阜　花子　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係（　長女　） 電話番号 058-267-4763 　岐阜…

（申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続につ…

○ 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携…

配慮 ・日本語にルビ、やさしい日本語 ・多言語や母国語による情報提供、支援者 ・ピクトグラムなどの表示 42 水￥う 第６…

・配慮 ・日本語にルビ、やさしい日本語 ・多言語や母国語による情報提供、支援者 ・ピクトグラムなどの表示 00外国人の方 困っていること ・日本語で…