本文へ

帯 主 被災年月日 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ …

第 号 　番 号　年　月　日 　　　年　　　月　　　日 公　用　取　消　令　書 　　住　所 　　職　業 　　氏　名 　（法人その他の団体にあたっては…

帯 主 被災年月日 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ …

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

報告します。 指令年月日 　　　　 　　　　　年　　月　　日 (※記入不要です) 指令番号 岐阜市指令防政 第　　　　号 (※記入不要です) …

報告します。 指令年月日 　　　　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令防政 第　　号 補助事業等の名称 自主防災組織活動事業 補助事業等の完了年…

連絡先： 退所年月日 年　　　　月　　　　日入所年月日 年　　　　月　　　　日 避難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ 不明 □ 肢体 …

日 2回目 3回目年　　　月 日 年　　　月 日 　水防法に基づき河川管理者（国(木曽川上流河川事務所)又は岐阜県）が作成した浸水想定区域図と水害危険情報図…

　日 2回目 3回目年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 　水防法に基づき河川管理者（国(木曽川上流河川事務所)又は岐阜県）が作成した浸水想定区域図と水害危…

連絡先： 退所年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日入所年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日 避難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ …

連絡先： 退所年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日入所年月日 　　　　　年　　　　月　　　　日 避難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ …

番号 入所年月日 年 月 日 退所年月日 退所先 □自宅 □その他(住所 連絡先 ) …

帯 主 被災年月日 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 フリガナ …

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…