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・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）　　　－　　…

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者）基本情報 氏名 　　 　 住所 　 性別 男・女 年齢 歳 血液型 型 電話 ―　　　　　― 緊急連絡先 氏名…

男 女 （在留者氏名住所等） 　月日 調　査　者 氏　　名 調査補助者 氏　　名 家財 世帯構成 備考 調査 ％ 住家等一般被害調査…

無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　…

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優先度 氏名カナ 氏名 住所(又は居所) 避難支援等を必要とする事由 災害リスク その他 登録申請※ 計画 生年月日 性別…

基本情報 氏 名 住 所 性別 男・女 年齢 歳 血液型 型 電 話 ― ― …