本文へ

最大 見取り図 特記事項 山地危険地の区分 被害額 林 地 災 害 等 報 告 書 （ 速 報 ） 雨量(mm） 他所管指定地の有無 被害対象 …

??c bi?t 特記事項 ※N?u co th? gi ?o ma b?n khong th? ?n do b? d? ?ng (ho?c l…

よい)　　□不可 特記事項 ※アレルギー（または宗教上の理由）で食べられないものがある場合は、裏面の一覧表に記入してください！ ご自宅の状況 □居住…

不可 特?事? 特記事項 ※?敏症状（或由于宗教的理由）有不能吃的食物?，?填写背面的一?表！ 自家状况 ご自宅の状況 □可以居住 居住可　 …

関 係 者 特 記 事 項 署名 　上記の記載内容に誤りがないことを確認するとともに、支援関係者【自主防災組織（自治会）、民生委員・児 童委…

特 記 事 項 確 認 ・ 同 意 　上記の記載内容に…

特記事項 ※ ○＝名簿登録を申請した人、空欄＝名簿登録の申請はないが、障がいや介護の要件により名簿登録されている人 …

） 10 特記事項（活動する応援部隊の規模、市町村の担当職員数など） …

状況 □無・□有 特記事項 ：障害物の有無、陥没箇所の有無、路肩・法面の状況等を記入する 舗装のひびわれ □無・□有 斜面に亀裂 □無・□有 　障害物　　□…

難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ 不明 □ 肢体 □ 視覚 □ 内部 □ 聴覚 □ 男 □ 女 □ □ □ □ □ □ □ □ …

難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ 不明 □ 肢体 □ 視覚 □ 内部 □ 聴覚 □ 男 □ 女 □ □ □ □ □ □ □ □ …

難所名 受付番号 特記事項 □ 大丈夫 □ 不明 □ 肢体 □ 視覚 □ 内部 □ 聴覚 □ 男 □ 女 □ □ □ □ □ □ □ □ …

色 体格 体格 特記事項 (犬の場合:登録番号等） □ 犬　□ 猫　 □ その他 （　　　　　　　） □ あり □ なし □ オス □ メス…

い) □不可 特記事項 ※アレルギー（または宗教上の理由）で食べられないものがある場合は、裏面の一覧表に記入してください！ ご自宅の状況 …

５ 特記事項 ---------------------------------------------------------…

で避難者に配布する。特記事項欄には、次の事項を参考に、必要と思われる項目を独自に付け加えてください。 ・体調に関すること（○○病院へ通院中や、現在服用中の○○…

チェック欄 報告者 特記事項 ミッション１ 建物に破損が無いか確認して下さい！ ミッション２ 水道・電気・ガスが使用可能か確認…

0□物資 10 特記事項 ※この報告書は、避難所開設直後に災害対策本部へ報告する事項です。 ※原則、防災情報システムを使用しますが、システム使用不可…

　　　　） ９ 特記事項 ※この報告書は、災害対策本部へ報告する事項です。 ※原則、防災情報システムを使用しますが、システム使用不可の場合、本報告書…

requests 特記事項 ※ Please indicate any foods that anyone in your family can…