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） 完成検査結果報告書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした施設 及びその…

薬類製造施設定期自主検査結果表 製造所の附近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある危険工室等 保安距離及び当該 保安物件までの距離…

は2級火薬庫定期自主検査結果表（　号庫～　号庫） 火薬庫の付近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある火薬庫 保安距離及び当該 保安…

煙火火薬庫定期自主検査結果表（　号庫～　号庫） 火薬庫の付近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある火薬庫 保安距離及び当該 保安…

避雷装置点検表 検査項目 検査内容 補正･補修事項 判定 突針又は 架空線 被保護建物は突針の先端（架空線の上端）から45度の範囲内にあるか…

警鳴装置点検表 検査項目 検査内容 補正・補修事項 判定 本体 外函 厚さ1ｍｍ以上の鉄板は腐食等生じていないか。 適・否 錠 南…

　日 定期自主検査報告書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　 名　　…

　日 定期自主検査計画（変更）届書 年　　　月　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　 …

　日 保　安　検　査　申　請　書 　　　　　　 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 　　　　　　　　　　　　　　…

号 設置の完成検査年月日及び検査番号 　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　第　　　　　号 危険物の類、品名（指定数量）、最大数量 …

　　号 設置の完成検査年月日 及び検査番号 　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　第　　　　　号 製造所等の別 貯蔵所又は取扱所の区分…

び記入方法 漏えい検査管の点検及び記入方法 異常時の対応 ３　在庫管理の方法 　 事業所及び施設において実施する方法について、下記により規定する …

　　月　　日 完成検査 年月日 年　　月　　日 許可番号 完成検査 番号 製造所等の別 危険物の類、品名(指定数量)、最大数量 …

　　月　　日 完成検査年月日 年　　月　　日 許可番号 第　　　　号 完成検査番号 第　　　　号　 製造所等の別 危険物の類、 品名（指定…

物　　　　完 成 検 査 申 請 書 年　　月　　日 　　　岐阜市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 　　　　　　…

第6条関係） 完成検査済証再交付申請書 　　　　　 　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日 　　　　　　　　殿 　　　申　請　者 …

物　　　　完 成 検 査 前 検 査 申 請 書 年　　月　　日 　　　　岐阜市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 　…

水張 水圧 検査申請書 　　 年　　月　　日 (あて先)岐阜市消防長 　　　　　　　 　申請者　　住所　　　　　　　　　　 氏名 　　　　…

　　号 設置の完成検査年月日 及び検査番号 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　　号 タンクの種類 対象となる地下貯 蔵タンク…

　　号 設置の完成検査年月日 及び検査番号 　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　　号 対象となる地下埋設配管 当該地下埋設配管の…