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19 件中 1 - 19 件目を表示中
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2021年8月9日

2.診療内容明細書(Form A) (Word 36.3KB) word

tatement 診 療 内 容 明 細 書 1.Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …

2021年8月9日

3.診療内容明細書邦訳(Form A用) (Word 17.3KB) word

0翻訳 (様式Aの続紙) 6.症状の概要   7.処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …

2024年7月16日

緊急医療情報カード (Word 70.5KB) word

所在地 電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病 歴 無 ・ 有 (特に、糖尿病・心臓病・脳卒中の…

2024年3月12日

岐阜市被災動物救援計画 (Word 62.5KB) word

・・3  Ⅱ 治療が必要な被災動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4  Ⅲ 逸走動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

2024年6月21日

健康診断書 (Word 27.5KB) word

病院診療所の 所在地及び名称      医師                

2022年8月29日

被災者支援制度のお知らせ (Word 108.6KB) word

が負傷(1ヶ月以上の治療を必要とする旨の医師の判定のある場合に限ります。)又は死亡したとき。 (注)被災者生活再建支援法に基づく被災者生活再建支援金や、岐阜市…

2022年9月26日

本編-1【P1~P41】 (Word 1.9MB) word

00 00□治療が必要(大けが等) □透析・人工呼吸器・たんの吸引等 □慢性疾患を有し、薬が必要 □発熱、下痢、嘔吐がある □該当項目なし …

2023年3月20日

岐阜市ダンボールコンポスト普及促進補助制度のお知らせ (Word 491.2KB) word

    ・市内病院の診察券 ・マイナンバーカード       ・母子手帳             (2枚以上) ・宅地建物取引士証、       ・船員手帳…

2021年9月16日

生活ハンドブック『健康なくらし』(やさしい日本語版) (Word 2.3MB) word

.クリニック(医院・診療所)、病院          2.公的医療保険          3.急な病気やケガのとき 00 …

2021年9月15日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) (Word 23.8KB) word

により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。  紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 世…

2021年9月15日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 (Word 53.9KB) word

により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。  紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 …

2021年12月16日

生活ハンドブック『出産・子育て・教育』(やさしい日本語版) (Word 2.4MB) word

お母さんと赤ちゃんの診察に必要です。 クリニックへ予約をしてから行きます。 00妊婦歯科健康診査受診券 クリニック(歯科)で、お母さんの歯の診察に必要です…

2021年8月2日

使用調査票 (Word 250.5KB) word

4   3 医師の治療の必要はない程度の暴力を頻繁ではないが受けたことがある 2.8   4 医師の治療の必要はない程度の暴力を頻繁に受けたことがある 0.…

2021年8月2日

調査結果概要とまとめ (Word 132.5KB) word

 女性では、「医師の治療の必要はない程度の暴力を頻繁ではないが受けたことがある」が3.9%、「医師の治療の必要はない程度の暴力を頻繁に受けたことがある」は0.9…

2021年7月12日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)記載例 (Word 48.1KB) word

により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。  紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 世…

2021年7月12日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) (Word 27.1KB) word

により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負い、貴市に負担をかけません。  紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。 受付 世…

2021年8月9日

6.領収明細書 歯科(Form C) (Word 46.4KB) word

ent days 診療日数           日間 L 00L R 00R R 00R Permanent Teeth(永久歯)    Bab…

2021年7月5日

様式第2号(岐阜市犯罪被害者等支援金(重傷病支援金)支給申請書) (Word 19.4KB) word

日及びその状態並びに治療に要する期間に関する医師の診断書又はその写し □ 申請者の住民票の写し □ 上記に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類 …

2021年8月9日

4.領収明細書 医科・調剤(Form B) (Word 42.1KB) word

ultation 診察費 0(7) Operation 手術費 0(8) X-ray examination X線検査費 0(9) M…