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(入院年月日) 昭・平 年 月 日 移 送 区 間 (医療機関名) 1 寝台車 2 その他( …
ふりがな) 明・大・昭・平 年 月 日 県 市 郡 町 …
ふりがな) 明・大・昭・平 年 月 日 県 市 郡 町 村 市町村名より下の住所(指定…
生年月日 大・昭・平 年 月 日 <代理人が受け取る場合の持ち物> ・委任者全員 及び 代理人の本人確認資料(…