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要です。必ず委任状の委任者に記入してください。 4　市は事業者からの請求により、支給券に記載されている公費負担額を補装具費として事業者に支払います。 申…

任　　状 令和 委任者 住所 氏名 年 月 日 （ ） - 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。 委任者との関係 代理人 電話番…

者 住所 氏名 委任者 住所 委任者 住所 (自署） (自署） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名 電話番号 電話番号…

）は、代理人が本人（委任者）に代わって申請等を行う際に、それが本人（委任者）の意思に基づくものであることを証明する文書です。 後期高齢者医療資格確認書を紛失さ…

長 様 委任者（助成対象者） 住 所 岐阜市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏 名 印 生年月日 …

あて 被保険者・委任者 住 所 岐阜市司町４０－１ 氏 名 岐阜 太郎 ○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日…

委任状（※） 委任者の印鑑登録証明書（※）又は委任者本人であることを示す書類のコピー 郵送による請求 任意代理人本人であることを示す書類のコピ…

※本人（委任者）が全て記入してください。 　　　令和　元　年　5月　　１日 　 　委任者 住　　　所 岐阜市　　今沢町１８番地 　本 …

人に依頼する方法 委任者が自署、押印した委任状を代理人に渡してください。 代理人が窓口または郵送でご請求いただく方法です。 この場合代理人の方に戸籍をお渡…

委 任 者 （被保険者） 住 所 氏 名 生 年 月 日 大…

　　月　　日 委任者住所 委任者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委任者生年月日 年　　月　　日 委任者電話番号 （　　　　　）…

あて 被保険者・委任者 住 所 氏 名 ○印 （自署または記名押印をお願いしま…

（委任者） 住所(所在地) 氏名（名称） …

委任の場合は､①欄に委任者本人の自署又は記名押印が必要です。（別途、委任状がある場合は不要） ・　法人の証明書が必要な場合は､①欄に代表者印の押印が必要です…

（委任者） 住所(所在地) 岐阜県岐阜市■■〇番地〇 氏名（名称） 株式会社 ××商事 代表取締役 岐阜…

委任者（保護者等） 住 所 …

）岐阜市長 （委任者）住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　…

　様 　本人（委任者）　 住　　所 氏　　名 電話番号 　私は、次の物件の所有権（その他）…

▲ 月 ■ 日 委　任　者 住所 岐阜市司町４０番地１ 氏名 岐阜　太郎 …

ソーシアムの名称 委任者　　　　住所 商号又は名称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　（※必要に応じ追加してください。）…