間)等) 5 日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障が なく、それ以上の活…
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2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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注7 「日常生活活動の制限の数」の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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状に影響する病歴及び日常生活活動の制限 補完的な肝機能診断 血清総ビリルビン値5.0mg／dl以上 有 ・ 無 検 査 日 年 月 日 血中アンモ…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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ア 家庭内での普通の日常生活活動若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支 障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの又はこれらの活…
