域(ROM)と筋力テスト(MMT)(この表は必要な部分を記入) 備 考
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2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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＜紐むすびテスト結果＞ 1度目の1分間 本 2度目の1分間 本 3度目の1分間 本 4度目の1…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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又は繰返してアダムスストークス発作が起こるもの。 5 ペースメーカ （有 年 月 日・無） 体内植込み(埋込み)…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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低酸素血症、アダムスストークス 発作又は狭心症発作で継続的医療を要するもの
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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害) □ 腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもち、かつ、いずれかのストマにおいて排便・排 尿処理が著しく困難な状態があるもの □ 腸管のストマ…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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眼開放エスターマンテスト 両眼開放視認点数 (2) 中心視野の評価（10-2プログラム） 右眼 ③ 点（≧26dB） 左眼 ④ 点（≧26dB） （③と…
