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瞭度 右 ％ 左 ％ (5) 身体障害者手帳（聴覚障害）の所持状況 有 ・ 無 (注) 2級と診断する場合は、…

比 ％ 3 心電図所見( 年 月 日) ア 陳旧性心筋梗塞 (有 ・ 無) イ 心 室 負 荷 像 (有＜右室、…

比 ％ (2) 心電図所見 ア 心室負荷像 〔有(右室、左室、両室)・無〕 イ 心房負荷像 〔有(右房、左房…

g／dl、Ht ％ 赤血球数 ×104／mm3 キ 代謝性アシドーシス (有・無)…

率 ␣ ␣ ． ␣ ％（＝ ×100） （アについては、下記の予測式を使用して算出すること。） ア イ 肺活量予測式（Ｌ） 男性 0.…

体重減少率 ％ （観察期間 ） 1 小腸切除の場合 (1) 手術所見 ・切除小腸の部位 ・長さ cm ・残…

健常時に比し10％以上の体重減少がある。 有 ・ 無 月に7日以上の不定の発熱（38℃以上）が2か月以上続く。 有 ・ 無 1日に3回以上の泥状ないし水…

数の割合（②／①） ％ CD8陽性Tリンパ球数（③） ／μl CD4／CD8比（②／③） 2 障害の状況 (1) 免疫学的分類 検査日 年 月…

プロトロンビン時間 ％ ％ 血清総ビリルビン値 mg／dl mg／dl 合 計 点 数 点 点 （○で囲むこと。） 5～6点・7～9点・10点以上 5～…