ること（各々の障害の合計指数をもって等級決定することはしない。）。 □ 聴 覚 障 害 →『1「聴覚障害」の状態及び所見』に記載すること。 □ 平 衡 …
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 注8 「生鮮食料品の摂取禁止」の他に、「生水の摂取禁止」、「脂質の摂取制限」、「長 期にわたる密な治療」、「厳密…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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は「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 ウ 軽度の症状 臨 床 症 状 症状の有無 リンパ節腫脹（2カ所以上で0.5cm以上。対称性は、1か所とみなす…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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l mg／dl 合 計 点 数 点 点 （○で囲むこと。） 5～6点・7～9点・10点以上 5～6点・7～9点・10点以上 肝性脳症又は腹水の項 目を…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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下 外下 外 外上 合計 右眼 度 （≦80） 左眼 度 （≦80） ② 両眼による視野が2分の1以上欠損 （はい・いいえ） (2) 中心視野の評価（Ⅰ…
