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で、記入日より3ヶ月以内のもの） 写真1枚 （たて4センチ×よこ3センチ、撮影後1年以内、上半身・無帽、スナップ写真可、写真用紙） 本人のマイナンバーがわ…

3センチ、撮影後1年以内、上半身・脱帽、スナップ写真可、写真用紙）と本人確認ができるもの（免許証、パスポート等。破損の場合は現在お持ちの身体障害者手帳）をお持ち…

3センチ、撮影後1年以内、上半身・無帽、スナップ写真可、写真用紙）、本人のマイナンバーがわかるもの、現在お持ちの身体障害者手帳を添えて、市町村窓口で手続をしてく…

d 50cm幅の範囲内を直線歩行する (・可能 ・不可能) e 足を開き、しゃがみこんで再び 立ち上る (・可能 ・不可能) (…

ウイルス口内炎（1年以内に2回以上） 有 ・ 無 2回以上又は2つの皮膚節以上の帯状疱疹 有 ・ 無

90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する2回の診断・検査結果を記入 すること。 注2 点数は、Child-Pugh分類による点数を記入すること…

眼の視野が中心10度以内 上 内上 内 内下 下 外下 外 外上 合計 右眼 度 （≦80） 左眼 度 （≦80） ② 両眼による視野が2分の1以上欠損…