機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） …
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2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 動 悸 (有・無) イ 息 切 れ (有・無) …
