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2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

持 続 的 ・ 間 歇 的 ) ・熱 量 (1日当たり Kcal) ② 経腸栄養法: ・開 始 日 …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

・ 無 反復性又は持続性の上気道感染 有 ・ 無 反復性又は持続性の副鼻腔炎 有 ・ 無 反復性又は持続性の中耳炎 有 ・ 無 臨床症状の数[ …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

はC型肝炎ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの 強い倦怠感…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

時の臨床症状、頻度、持続時間等 2 胸部X線所見( 年 月 日) 心 胸 比 % 3 心電図所見( 年 月…