続時間等 2 胸部X線所見( 年 月 日) 心 胸 比 ％ 3 心電図所見( 年 月 日) ア …
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2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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査所見 (胸部X線写真、眼底所見、心電図等) 3 臨床症状(該当する項目が有の場合は、それを裏づける所見を右の〔 〕内に記入すること。) …
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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見 (1) 胸部X線所見( 年 月 日) ア 心胸比0.56以上 (有 ・ 無) イ 肺血流量増又は減 (有 ・ 無) …
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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切れがある。 3 胸部X線写真所見 ( 年 月 日) ア 胸膜癒着 （無・軽度・中等度・高度） イ 気 腫 化 （無・軽度・中…
