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ら見て３親等内の直系血族の方） ※１～３以外の方は、福祉医療課までお問い合せ願います。 受給資格者本人の氏名、生年月日等をご記入のうえ、該当箇所…

障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、頬、そし …

・無) オ 血 痰 (有・無) カ チアノーゼ (有・無) キ 浮 腫 (有・無) ク 心 拍 数 ケ 脈 拍 数 コ 血…

無) イ 肺血流量増又は減 (有 ・ 無) ウ 肺静脈うっ血像 (有 ・ 無) 心 胸 比 ％ (2) 心電図所見 …

定不能 イ 血清クレアチニン濃度(慢性透析療法実施前) ( mg／dl) ウ ｅＧＦＲ（推算糸球体濾過量） ( …

こと。） 5 動脈血ガス（ 年 月 日） ア O2 分圧： ␣ ␣ ␣ ．␣ Torr（酸素療法未実施時） イ CO2分圧： ␣ ␣ ␣…

月 日） 赤 血 球 数 /mm3 ・血 色 素 量 g/dl 血清総蛋白濃度 g/dl ・血清ア…

月 日 白 血 球 数 ／μl ／μl 検 査 日 年 月 日 年 月 日 H b 量 g／dl g／dl 検 査 日 年 月…

の髄膜炎、肺炎又は敗血症 有 ・ 無 ノカルジア症 有 ・ 無 播種性水痘 有 ・ 無 肝炎 有 ・ 無 心筋症 有 ・ 無 平滑筋肉腫 有 ・ 無 …

概ね l 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 g／dl g／dl プロトロンビン時間 ％ ％ 血清総ビリルビン値 mg／dl mg／dl 合 計…