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2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

% 3 心電図所見( 年 月 日) ア 陳旧性心筋梗塞 (有 ・ 無) イ 心 室 負 荷 像 (有<右室、左室、両室>・…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

X線写真、眼底所見、心電図等) 3 臨床症状(該当する項目が有の場合は、それを裏づける所見を右の〔 〕内に記入すること。) ア じん不全に基づく末…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

% (2) 心電図所見 ア 心室負荷像 〔有(右室、左室、両室)・無〕 イ 心房負荷像 〔有(右房、左房、両房)・無〕 …