給資格者本人の方（未成年者は、父か母か養育者） ２ 受給資格者本人が（受診した当時に）加入している健康保 険の被保険者（社会保険や後期高齢者医療に加入の場…
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2026年5月7日
重度心身障害者等医療費交付申請書【記入見本】 （PDF 182.5KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 医療費助成（よくある質問）
受 給される方が未成年の場合は、保護 者の方が申請して下さい。） ご加入の健康保険が、確認できるもの（下記から１点）の写しを添付してください。 （…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・…
