となります。（各月1日生まれの方は対象外です。） ※「区分I」、「区分II」の方がそれぞれの自己負担限度額の適用を受けるためには「限度額適用・標準負担額減額認…
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2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・…
