生命に危険な症状等が発生または緊急時において機敏に行動することが困難で、日常的に見守りを必要とする方 電話回線を有する方(携帯電話のみ不可) 協力員（近隣の…
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2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（…
