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水痘 有 ・ 無 肝炎 有 ・ 無 心筋症 有 ・ 無 平滑筋肉腫 有 ・ 無 HIV腎症 有 ・ 無 臨床症状の数[ 個]・・・…
日 現在のB型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上の安静臥床を必要…