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委任状 委任状様式 （Word 20.7KB） 注意事項 15歳未満の者については、保護者が申請してください。身体障害者診断書・意見書について 診断…

費受給者 申請書等様式 福祉医療費助成申請書持ち物 保険点数の載っている領収書（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します。） 申請者の本人確…

＊申請書・診断書の様式等については、岐阜県保健医療課ホームページをご覧ください。 ＊障害者福祉サービスについても、ご覧ください。 岐阜県保健医療課ホー…

第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

記入見本 第7号様式 福 祉 医 療 費 助 成 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市 …

様式第7号（その1）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（視覚障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ …

書・意見書」 （別様式）の提出を求めるものとすること。 (3) 小腸機能障害を併せもつ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等が、どちらの障害に よる…

。 例示 様式第 7号(その 3)(第 6条関係) 身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和…

様式第7号(その4)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 …

様式第 7号(その 5)(第 6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳以上―障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年…

様式第7号(その6)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (心臓の機能―18歳未満―障害用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日…

様式第7号(その7)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 …

様式第 7号（その 8）（第 6条関係） 身体障害者診断書・意見書（呼吸器の機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 …

障害があるもの 様式第7号(その9)(第6条関係) 身体障害者診断書・意見書 (ぼうこう又は直腸機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平…

様式第7号（その10）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

数（②） 個 様式第7号（その11）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 …

を記載すること。 様式第7号（その12）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書 （ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用） 総括表 …

様式第7号（その13）（第6条関係） 身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 …

委　任　状 代 理 人 〒 住所 印 020000印 氏名 委任者との関係 生年月日 電話番号…