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2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

害者診断書・意見書(呼吸器の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ①…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

無) ウ 多呼吸又は呼吸困難 (有 ・ 無) エ 運 動 制 限 (有 ・ 無) オ チアノーゼ (有 ・ 無) カ 肝 …

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

・無) イ 切 れ (有・無) ウ 呼 吸 困 難 (有・無) エ 胸 痛 (有・無) オ 血 痰 (有・無) …