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た方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。 □出入国在留管理庁 □入札 □確定申告 □子ども相談センター □健康保険組合 □指定難病医療費…

ください。 ※相続の場合は記入してください。 相続人の住所 相続人の氏名 明・大・昭・平・令 年 月 日 自宅・職場・携帯 ( ) - 明・大・昭・…

ください。 ※相続の場合は記入してください。 相続人の住所 相続人の氏名 明・大・昭・平・令 年 月 日 自宅・職場・携帯 ( ) - 明・大・昭・…

た方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。 □出入国在留管理庁 □入札 □確定申告 □子ども相談センター □健康保険組合 □指定難病医療費…

示してください。この場合において、代理人のときは、別に傷病者本人のものも合 わせて提示してください。

等証明欄（保険適用の場合だけ証明してください。） 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 額 診療内容 …

等証明欄（保険適用の場合だけ証明してください。） 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 額 診療内容 …

が免責の特約を付けた場合は、左表の額に 1 人当たり 15 円 （高等学校の通信制及び高等専修学校の通信制学科は 2 円）を加えた額が 共済掛金の額になりま…

いて問合せ をする場合があります。 呼吸器の機能障害の状況及び所見 （該当するものを○で囲むこと。） 1 身体計測 身長 cm …

いて問合せ をする場合があります。 ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見 〔記入上の注意〕 ・「ぼうこう機能障害」、「直腸機能障害」については、…

いて問合せ をする場合があります。 じん臓の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○でかこむこと) 1 じん機能 ア 内因性クレアチニンク…

いて問 合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（13歳以上用） 1 HIV感染確認日及びその確認方法 HIV…

いて 問合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（13歳未満用） 1 HIV感染確認日及びその確認方法 HIV…

いて 問合せをする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 1 肝臓機能障害の重症度 検査日（第1回） 検査日（第2回） 年 月 日 年 …

いて問合せ をする場合があります。 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 著しい…

いて問合せ をする場合があります。 心臓機能障害の状況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 動 悸…

いて問合せ をする場合があります。 脳原性運動機能障害用 (該当するものを○でかこむこと) 1 上肢機能障害 ア 両上肢機能障害 ＜…

印で結ぶ。 強直の場合は、強直肢位に波線( )を引く。 4 筋力については、表( )内に×△○印を記入 する。 ×印は、筋力が消失または著減(筋力…

ぞれa、b、cとした場合、 の算式により算定し、a、b、cのうちいずれか1又は2において100dBの音が聴取で きない場合は、当該dB値を105dBとして…

いて問合せ をする場合があります。 内訳 等級 視力 級 視野 級 視覚障害の状況及び所見 1 視力 裸眼視力 矯正視…