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2021年8月2日

福祉医療費助成申請書 (PDF 132.8KB) pdf

負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 割 外来 点 点 円 割 上記保険診療による一部負担額は、領収済みであること…

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) pdf

負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 割 外来 点 点 円 割 上記保険診療による一部負担額は、領収済みである…

2021年9月28日

「災害共済給付制度」のお知らせ(英語版) (PDF 165.8KB) pdf

stem is a program based on a contract (Injury and Accident Mutual Aid Benefit …

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

視野の評価(10-2プログラム) 右眼 ③ 点(≧26dB) 左眼 ④ 点(≧26dB) (③と④のうち大きい方) (③と④のうち小さい方) 両眼中心視…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

態又は腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態があるもの □ 尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の …

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

日常生活活動制限の内容 左欄の状況の有無 1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲 労が月に7日以上ある。 有 ・ 無 健常時に…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

今後必要とする治療内容 (1) 歯科矯正治療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完了までの見込み 向後 年 月 …

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

4 現在までの治療内容 (慢性透析療法の実施の有無(回数 /週、期間)等) 5 日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

く、摂取できる食物の内 容・摂取方法に著しい制限がある。 □ その他 b 参考となる検査所見 ア 各器官の一般的検査 〈参…

2021年7月27日

保有個人情報開示等請求書 (PDF 81.1KB) pdf

報 請 求 の 内 容 の 区 分 □ 開 示 □ 訂 正 □ 利用停止 ( □ 写しの交付 □ 郵送希望 ) ( □ 訂正 …

2021年7月5日

公文書公開請求書 (PDF 70.0KB) pdf

知 り た い 内 容 ※ できるだけ具体的に記入してください。 担 当 部 課 名 処 …