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2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

体重 kg 2 活動能力の程度 ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。 イ 平坦な道を早足で歩く、又は緩やかな上り坂を歩く時に息…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

体重 kg 体重減少率 % (観察期間 ) 1 小腸切除の場合 (1) 手術所見 ・切除小腸の部位 …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

の体重が概ね 40kg以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によ ってコントロールできないものを中程度以上とする。 2 障害の…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

握 力kg (注)関係ない部分は記入不要 動作・活動 自立―○ 半介助―△ 全介助又は不能―×、( )の中のものを使う…