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2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所 ① 障害名(部位を明記) …

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 動 悸 (有・無) イ 息 切 れ (有・無) …