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2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

水痘 有 ・ 無 肝炎 有 ・ 無 心筋症 有 ・ 無 平滑筋肉腫 有 ・ 無 HIV腎症 有 ・ 無 臨床症状の数[ 個]・・・…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

日 現在のB型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上の安静臥床を必要…