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2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

腎症 有 ・ 無 臨床症状の数[ 個]・・・・・・① 注6 「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 ウ 軽度…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

場合は、その発作時の臨床症状、頻度、持続時間等 2 胸部X線所見( 年 月 日) 心 胸 比 % 3 心電図所見(…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

電図等) 3 臨床症状(該当する項目が有の場合は、それを裏づける所見を右の〔 〕内に記入すること。) ア じん不全に基づく末梢神経症 (有・無) …