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情報（氏名、性別、生年月日、住所・電話 番号等の連絡先）、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目 ２ 生活状況 利用者の現在の生活状況、生活歴等に…

及び当該購入を行った年月日、必要である理由。なお、必要な理由について は、居宅サービス計画又は特定福祉用具販売計画の記載で確認できる場合は不要 である。 …

ること。 エ 生年月日 被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。 元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。 オ 性別 該当す…

年　　　　月　　　　　日 事業所を所管する保険者（市町村等）にはこの届出は不要です。 …

能時間、費用又は設置年 月日等を広告して差し支えないこと。 なお、当該構造設備で実施される「医療の内容」に関することを広告する場 合には、「医業若しくは歯…

年　　　　月　　　　　日 事業所を所管する保険者（市町村等）にはこの届出は不要です。 …

（別紙２） 平成 年 月 日 所在地　　　　　　　　　 名　称 印 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 備考1　「受付番号」「…

場 合は、死亡した年月日を記載すること。 　例　20030501 　（死亡日が2003年5月1日の場合） 摘要欄記載事項 サテライト事業所からのサービ…

計画評価実施日 年 月 日 利用者氏名 男 ・ 女 年 月 日生 ( 歳) 要介護度： 担当医： PT： OT： ST： S…

書（１） 作成年月日 年 月 日 初回 ・ 紹介 ・ 継続 認定済 ・ 申請中 利用者名 殿 …

生 年 月 日 性 別 明・大・昭 年 月 日 居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者 居宅介護…