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険 者 氏 名 生 年 月 日 明・大・昭 性別 届 出 年 月 日 年 フ リ ガ ナ被 保 険 者 番 号 年 月 日 保 険 …
男・女 生年月日 明・大・昭 年 月 日生( 歳) 要介護認 定の状況 自立 要支援 要介護度(1 2 3 4 5 ) …