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郵送 介護保険　被保険者証等（再）交付申請書 申請者氏名 医療保険者名 個人番号 被保険者氏名 被 　 保 　 険 　 者 住　所 申…

記入例 介護保険被保険者証に記載の１０桁 の番号を確認の上、記入してください。 預貯金・有価証券等の内容が分かる全ての写しの添付が必要です。 （生活保護…

の保険証（介護保険被保険者証） 介護や支援が必要となり、要介 護（支援）認定の申請をするとき。 要介護（支援）認定の申請 ケアプランなどの作成依頼 を…

記入の上、医療保険被保険者証を提示してください。 □地域包括支援センター □指定居宅介護支援事業者 □指定介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □指定介護療…

証明書 　１　被保険者証 　２　負担割合証 　３　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　) 申請の理由 　１　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３　そ…

記入の上、医療保険被保険者証を提示してください。 □地域包括支援センター □指定居宅介護支援事業者 □指定介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □指定介護療…

① 介護保険被保険者証 ② 印鑑（朱肉を使用するもの） ③ 施設での利用者負担（１割・２割・３割負担＋食費＋居住費の年額合計）の見込額を確認できる…

証明書 　１　被保険者証 　２　負担割合証 　３　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　) 申請の理由 　１　紛失・焼失　　２　破損・汚損　　３…

郵送 介護保険　被保険者証等（再）交付申請書 申請者氏名 男　　・　　女 明 ・ 大 ・ 昭　　年　　月　　日 医療保険者名 個人番号 被保険者氏…

届 出 先 被保険者証記号番号 内　　　　　　　容 　保険者の住所(届出先） 〒　 　被保険者氏名 　※国民健康保険の場合は世帯主氏名 　 …

担割合証を介護保険被保険者証と一緒に 保管し、介護サービスを利用するときは、必ず２ 枚一緒にサービス事業者や施設にご提出ください。