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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出 ページ番号10…

[居宅介護支援] 令和8年1月1日現在 2170113563 act　ケアプランセンター 5020936 萱場南1-15-21　ジ・ラソーレ2…

　　□居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 　　□介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 フリガナ 生年月日 　〒　 …

小規模多機能型居宅介護事業所名 小規模多機能型居宅介護事業所の所在地 〒 小規模多機能型居宅介護事業所番号 ※事業所を変更する場合のみ記入してください。 …

域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護保険施設に代行してもらうことができます。 2　訪問調査 　調査員がご自宅や施設などを訪問して、心身の状況などにつ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 介護保険に係る住宅改修を行いたいので、事前審査をお願いします。 着工予定日 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 介護保険に係る住宅改修を行いたいので、事前審査をお願いします。 着工予定日 …

（ホームヘルパー）が居宅を訪問し、入浴、排泄、食事などの身体介護や調理、洗濯、清掃などの生活援助が受けられます。 基準緩和型訪問介護サービス※1人員基準が緩和…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修 内容変更による審査依頼書 令和 年 月 日付で事前審査を受けました改修内容について、改修内…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修 内容変更による審査依頼書 令和　　　年　　　月　　　日付で事前審査を受けました改修内容について、改修内容を…

[小規模多機能型居宅介護] 令和7年6月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ フリガナ 被保険者氏名 被保険者番号 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ フリガナ 被保険者氏名 …

[看護小規模多機能型居宅介護] 令和7年6月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所…

護予防小規模多機能型居宅介護] 令和7年6月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所…

護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ 被保険者氏名 …

介護保険　介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ 被保険者氏名 …

の内容 「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の 支給について」の一部改正について 計４枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5…

等の名称 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請手続き・サービス等の内容 ※手続きについて 　着工前に必ず岐阜市の事前審査を受け、承認を得てくださ…

保険法の訪問介護等の居宅サービスを受けられます。 標準的な利用者負担 (1月につき)家賃・食費・管理費・水道光熱費等を各施設が金額設定しています。 また、…