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療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

た額については、全額自己負担となります。 特定福祉用具等は、その特性と利用者の心身の状況等を考慮せずに使用すると、利用者の自立支援を阻害するおそれがありますの…

うちの1割から3割は自己負担になります。   ※対象工事 手すりの取付け 段差の解消 滑りの防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の…

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

の1割、2割、3割の自己負担分の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額）が、所得区分ごとに定める上限額を超える場合にその超える額が、払い戻さ…

費用の金額をいったん自己負担し、申 請により後から保険給付分（費用の7～9割）※が支払われる支払方法変更の措置（償還払い）や利用者負担 が3割※に引き上げら…

の他の費用は入居者の自己負担） ２ 名称 朝日大学病院 住所 岐阜県岐阜市橋本町 3丁目 23番地 診療科目 外科、整形外科、内科他 協力科目 …

の他の費用は入居者の自己負担） ２ 名称 さごうクリニック 住所 〒500-8246 岐阜市下川手７４７ 診療科目 内科、脳神経外科、外科 協力…

の費用は入居者の自己負担。以下同じ。） ２ 名称 あい健康クリニックやすえ 住所 岐阜市鏡島南一丁目６番５号 診療科目 循環器科、健康診断 …

(医療その他の費用は自己負担) ２ 名称 岐北厚生病院 住所 山県市高富 1187-3 診療科目 内科、外科、耳鼻科、皮膚科、泌尿器科、脳神経外 …

・訪問診療（医療費は自己負 担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院 住…

、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 はる歯科クリニック …

（医療その他の費用は自己負担） ２ 名称 世界ちゃんとモゲル丸先生の元気なクリニック 住所 岐阜県岐阜市六条南 2-7-5 診療科目 内科・整形外科…

診療 （医療費は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 丹羽歯科医院 住所 …

、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 医療法人社團ともいき会 小牧内科クリニック 住所 岐阜市昭和町 2丁目 11番地 診療科目 内科 協力…

の 費用は入居者の自己負担) ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒500-8875 岐阜市柳ケ瀬通 1 丁目 31 オアシス 柳ケ瀬 2階 診療…

、その 他の費用は自己負担） ２ 名称 住所 診療科目 協力科目 協力内容 協力歯科医療機関 名称 はる歯科クリニック …

の費 用は入居者の自己負担。) ２ 名称 のぞみクリニック 住所 〒501-8875 岐阜市柳ケ瀬通 1 丁目 31 オアシス柳 ケ瀬 2階 診…

の他の費用は入居者の自己 負担 （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 入居後に居室を住み替える場合 ※複…