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　　　被保険者番号：　　　　　　　　　　　　被保険者氏名：　　　　　　　　　　 a 項目 確認 依頼書 承諾書 　　　施工事業者名：　　　　　　　　　　…

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

た額については、全額自己負担となります。 特定福祉用具等は、その特性と利用者の心身の状況等を考慮せずに使用すると、利用者の自立支援を阻害するおそれがありますの…

療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

の1割、2割、3割の自己負担分の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額）が、所得区分ごとに定める上限額を超える場合にその超える額が、払い戻さ…

うちの1割から3割は自己負担になります。   ※対象工事 手すりの取付け 段差の解消 滑りの防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の…

金（タンス預金等） 自己申告 ※市処理欄 預貯金額 有価証券 その他（現金・負債等） 円 円 円 　第３段階 ① □ □ □ □ 預貯金及び有…

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

自己申告 ※負債（借入金・住宅ローンなど）は、預貯金等から差し引いて計算します。（借用証書など…

自己申告 ※負債（借入金・住宅ローンなど）は、預貯金等から差し引いて計算します。（借用証書など…

　　利用者負担段階と自己負担限度額　　　　　　　　　令和７年８月１日より 負担段階 対象者 負担限度額（１日あたり） 居住費 食費 …

費用の金額をいったん自己負担し、申 請により後から保険給付分（費用の7～9割）※が支払われる支払方法変更の措置（償還払い）や利用者負担 が3割※に引き上げら…

係る費用を、一旦全額自己負担していただくことがあります。 保険者確認欄 □上記の介護予防支援事業所（地域包括支援センター）と包括的契約し、今後事業所からの報…

係る費用を、一旦全額自己負担していただくことがあります。 保険者確認欄 （あて先）　　岐 阜 市 長 　　　令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 事務管理費、共用施設の維持管理費、光熱水費、生活サービス人件費に より算定 食費 厨房維持費及び …

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 １日３食 提供する食材費 光熱水費 利用者の個別的な選択に よるサービス利用料…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 共益費 5,000円 食費 33,000円 共用部共益費 個室 A 0円（家賃に含む） 個室 B 38,…

光熱水費 各自 自己負担 円 各自 自己負担 円 その他 （共益費） 18,000円 18,000円 ※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 …

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 食費 朝食 363円、昼食 825円、夕食 715円 光熱水費 27,000円 利用者の個…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 10000円 （廊下、階段、屋上、エレベーター等） 食費 42000円 朝食 350円 昼食 450…