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療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令　　　年度 申請区分 1.　新規 …

うちの1割から3割は自己負担になります。※対象工事 手すりの取付け 段差の解消 滑りの防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更 引き戸…

た額については、全額自己負担となります。 特定福祉用具等は、その特性と利用者の心身の状況等を考慮せずに使用すると、利用者の自立支援を阻害するおそれがありますの…

外で、原則、利用者の自己負担となります。しかし、世帯全員が市民税非課税の人や生活保護を受給している人などの場合は、認定を受けると、施設サービスやショートステイで…

医療保険と介護保険の自己負担額合計が世帯の限度額を超えた場合、その超えた額が医療保険と介護保険それぞれから按分して支給されます。ただし、自己負担額合計から自己負…

の1割、2割、3割の自己負担分の合計額（同じ世帯内に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額）が、所得区分ごとに定める上限額を超える場合にその超える額が、払い戻さ…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 人件費・消耗品費 食費 1 日 1000 円（朝食 300 円昼食 350 円夕食 350 円）1 …

係る費用を、一旦全額自己負担していただくことがあります。 保険者確認欄 □上記の介護予防支援事業所（地域包括支援センター）と包括的契約し、今後事業所からの報…

係る費用を、一旦全額自己負担していただくことがあります。 保険者確認欄 （あて先）　　岐 阜 市 長 　　　令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話…

費用の金額をいったん自己負担し、申 請により後から保険給付分（費用の7～9割）※が支払われる支払方法変更の措置（償還払い）や利用者負担 が3割※に引き上げら…

金（タンス預金等） 自己申告 ※市処理欄 預貯金額 有価証券 その他（現金・負債等） 円 円 円 　第３段階 ① □ □ □ □ □ 市民税…

利用者負担段階と自己負担限度額 令和６年８月１日より 負 担 段 階 対象者 負担限度額（１日あたり） 居住費 食…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 共用部分の費用・水道光熱費込み・テレビ受信料込み 食費 朝 378円、昼 540円、夕 540円 …

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 サービス提供費 入居者に対するサービス提供に係る共通人件費 共益費 共用施設等の維持・管理費、水道光熱費 …

者生活介護※に対する自己負担 特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い 場合の介護サービス（上乗せサービス） ※ 介護予防・地域密着型…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 別紙参照 食費 別紙参照 光熱水費 共益費に含む 利用者の個別的な選択に よるサービス利用…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 39,000円 22,000円 食費 59,400円 光熱水費 利用者の個別的な選択に …

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 15,000 食費 36,000（30日の場合） 光熱水費 利用者の個別的な選択に よる…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 人件費等施設運営上の経費により積算する 食費 周辺地域の住宅型有料老人ホームの料金を参考にし、原材料…

※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 管理費 水光熱費 共有部分の維持管理費 それにかかる経費 等を算出し設定 食費 30日で計算 朝 350円 …