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び事業者は署名または記名押印の上、各自その 1 通を保有 します。 年 月 日 …
てください。) 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 印 保険者加入歴 保険者名 加入期…