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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属・職名 ※　サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けてい…

様式第32号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 …

様式第31号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更認可申請書 …

様式第30号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更届 　老人…

様式第29号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業開始届 　　　…

様式第28号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム設置認可申請書 　次のとお…

様式第33号 第　　　　　号 年　　月　　日 　　　　　　　様 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 改善命令による措置結果報告書 …

（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 　　　　曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…

○　○　○　○　経　歴　書 　事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番…

（参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …

（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏　名 構成区分 職名等 …

（参考様式１５） 介護・医療連携推進会議の概要 １　設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２　構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況…

（参考様式１４） 看護職員等一覧 ※一体型事業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看　護　職　員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 …

（参考様式１２） 計画作成責任者 経　歴　書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 …

（参考様式１３） オペレーター経歴書 事 業 所 の 名 称 １ フリガナ 資　格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １　有（兼…

（参考様式） 　　年　　月　　日 サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書 (あて先)　岐阜市長 所在地 法人名 代表者名 　　…

地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱（以下、「要綱」という。）第３条第３項に定める外部評価の実施回…

別 添 担当者氏名 　 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所・施設の名称 番号 添　　付　　書　　類 参考様式 申請する事業 …

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（訪問介護相当サービス事業） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当たり、既に…