氏名 書類作成 担当者 フリガナ …
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2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
氏名 書類作成 担当者 フリガナ …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
氏名 厚労 花子 書類作成 担当者 フリガナ コウロウ タロウ …
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
氏名 厚労 花子 書類作成 担当者 フリガナ コウロウ タロウ …
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
氏名 書類作成 担当者 フリガナ …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 訪問介護 1…
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
証明します。 № 氏 名 勤務先名称 従事した職種 業務従事年月数 １ （ 年 月 日生） 年 月 年 月 …
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月 日 氏名 住所 (郵便番号 － ) 電 話 番 号 主 な 職 歴 等 年 月 ～ 年 月 勤 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 介護老人福祉施設 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 定期巡回・随時対応型…
2024年7月17日
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
兼務の有無 氏名 １ 有（兼務職種： ） ２ 無 オペレーター業務に係る主な経歴 年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 職務…
2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月 日 氏名 住所 (郵便番号 － ) 電 話 番 号 主 な 職 歴 等 年 月 ～ 年 月 勤 …
2024年7月17日
看護職員等一覧 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 2 フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） …
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所 □ ・法人の登記事項証明書 □ ・誓約書（標準様式） 6 登記事項証明書・条例等 □…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 国基準相当サービス …
2024年7月17日
運営推進会議構成員 （Word 18.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
運営推進会議 氏 名 構成区分 職名等 ※１ 「構成区分」欄には、利用者…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
容 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者は、当該市町村の名称を含む。） 老人短期入所施設の場合は入所定…
2024年2月8日
様式第24号 老人居宅生活支援事業廃止・休止届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の所在地） 氏名（名称） （…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 添 主な職員の氏名 …
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 添 職員の職種 職 務 の …
