等の家事、(4)健康管理のうち、いずれかのサービスの実施が認められるものは、老人福祉法の規定が適用され、有料老人ホームに該当するものとして取扱われます。 厚…
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検索トップ > 健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式カテゴリ[解除]
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2026年8月3日
有料老人ホーム設置運営｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月14日
居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居宅療養管理指導用 （Word 30.0KB） 通所介護用 （Word 31.5KB） 通所リハビリテーション用 （Word 30.…
2026年7月9日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 233.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
腰痛を含む心身の健康管理」 及び「やりがい・働きがいの醸成」の区分ごとに２以上の取組を実施すること。 ・「生産性向上のための取組」のうち３以上の取組…
2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
腰痛を含む心身の健康管理」 及び「やりがい・働きがいの醸成」の区分ごとに２以上の取組を実施すること。 ・「生産性向上のための取組」のうち３以上の取組…
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
担当者を置くこと 管理者を設置予定 など ※改善計画の記載については、改善内容を具体的に文章化し記載して下さい。 ※添付書類を…
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ていること。 4.管理者が主任介護支援専門員であること。 経過措置の適用を受けている主任介護支援専門員でない介護支援専門員を管理者とする居宅介護支援事業者は…
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（P.41～P…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
４ 介護予防ケアマネジメント 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問看護と同様である ため、第５の４⑭を準用すること。 （様式…
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
含む心身の健康管理」及び「やりがい・働きがいの醸成」の区分ごとに２以上の取組を実施すること。 ・「生産性向上のための取組」のうち３以上の取組（うち⑰又は…
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
含む心身の健康管理」及び「やりがい・働きがいの醸成」の区分ごとに２以上の取組を実施すること。 ・「生産性向上のための取組」のうち３以上の取組（うち⑰又は…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
FAX番号 管理者の氏名 管理者の住所 (郵便番号 ー ） 県 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
腰痛を含む心身の健康管理」及び「やりがい・働きがいの醸成」 の区分ごとに２以上の取組を実施し、処遇改善加算Ⅲ又はⅣを算定する 場合は、上記の区分ごとに１以上…
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 30.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
担当者を置くこと 管理者を設置予定 実際、担当者になった方を入力 ※改善報告の記載については、改善内容を具体的に文章化し記載して下さい。 ※委員会の議…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
管理者 氏名 職名 建物の竣工日 年 月 日 未…
2022年2月28日
事業所メールアドレス登録｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所の移転や電子メール管理者の変更等に伴うアドレスの変更・廃止につきましても、この電子メールアドレス連絡票に（変更・廃止）を記入して御連絡いただくことになりますの…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「〇〇〇」には、「管理者」、「経験看護師」等該当する職種を記入してください。 ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 ３ 当該管理者…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問看護ステーション管理者の免許証の写し 7 看護師又は准看護師の資格が確認できる書類の写し 8 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇…
2024年8月7日
指定等届出について （PDF 128.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ョン 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管 理指導 通所介護 通所リハビリテーション・介護予防通所 リハビリテーション 短期入所生活介…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
式１ 5 管理者の経歴 標準様式２ 6 ・看護職員、機能訓練指導員の資格証明書の写し ・生活相談員の資格を確認できる書類の写し …
