減算 改善計画書 （Word 30.1KB） 虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） （例）虐待防止措置未実施減算 …
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2026年5月14日
介護予防・日常生活支援総合事業の事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月14日
居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
減算 改善計画書 （Word 30.1KB） 虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） （例）虐待防止措置未実施減算 …
2026年5月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
減算 改善計画書 （Word 30.1KB） 虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） （例）虐待防止措置未実施減算 …
2025年7月24日
有料老人ホーム設置運営｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） 有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） 岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PD…
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 7 年 10 月 1 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （…
2023年8月30日
地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
果提出届兼受理書 （Word 35.5KB） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価評価表（別紙1） （PDF 1.4MB） …
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） 指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） 付表11 介護予防支援 （Excel …
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ム設置認可申請書 （Word 34.5KB） 様式第29号 老人ホーム事業開始届 （Word 38.5KB） 様式第30号 老人ホーム事業変…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先）…
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 30.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 7年 12 月 〇日 提出された日 岐阜市長 宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当…
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
参考様式＞理由書 （Word 30.5KB） ＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） 介護給付費算定に関する届出書 （Ex…
2025年7月24日
【令和7年度】有料老人ホームの重要事項説明書等の提出について（定期報告の提出依頼） （PDF 173 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
B 電子データ（Word文書） 電子メールまたは申請書等オンライン提出にてご提 出ください。 〇宛先：kaigo-jigyousyo@city.g…
2022年2月28日
事業所メールアドレス登録｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ルアドレス連絡票 （Word 35.0KB） より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞かせください。 このページの情報…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○ ○ ○ ○ 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 住所 (郵便番…
2024年7月12日
サービス提供実施単位一覧表 （Word 14.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式７） サービス提供実施単位一覧表 （記載例） 曜日 時間 月 火 水 木 金 土 日 9:00 12:00 15:…
2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式１２） 計画作成責任者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 年 月 日 …
2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式１５） 介護・医療連携推進会議の概要 １ 設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２ 構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況…
2024年7月17日
運営推進会議構成員 （Word 18.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式１１） ○○○事業所 運営推進会議 氏 名 構成区分 職名等 …
2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（参考様式６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …
