[入所者の状況] 算出シート（入所者の状況） 以下の１）及び２）を満たせば算定できます。 事業所において常勤職員１人が１…
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2024年7月17日
日常生活継続支援加算算出シート （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月27日
（参考資料）令和6年度介護報酬改定における改定事項について【社会保障審議会 介護給付費分科会 第23 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て検討する。 ① 入所者の病状が急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。 ② 診療の求めがあった場合において、診…
2022年3月25日
日常生活継続支援加算算出シート （Excel 37.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[入所者の状況] 算出シート（入所者の状況） 以下の１）及び２）を満たせば算定できます。 事業所において常勤職員１人が１…
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
間 (別紙) 入所者の措置 廃止する場合はその定款 (別紙) 添付書類 入所者の措置状況の明細書
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
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着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 6 介護老人保健施設 □ 7 介護医…
2021年6月30日
（別添1）LIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護老人保健施設 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護医療院 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の 概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑩当該申請に…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力内容 入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保 １ あり ２ なし 診療の求めがあった場合において診療を行う体制…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合の利用計画 入所者の予定数 施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 運営規程 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 当該申請に係る事業…
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所生活介護、特定施設入所者生活介護、地域 密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型通所介護、介護福祉施設サービス、地域 密着型介護老人福祉施設入所者生活介…
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備 の概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑩当該申請に…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
場合の利用計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑨運営規程 ⑩入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑪当該申請に…
2021年7月5日
有料老人ホーム設置届 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
5 市場調査等による入所者の見込みを記載した書類 6 職員の配置計画 7 老人福祉法第29条第9項に規定する前払金、利用料その他入居者の費用負担の額…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 77 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型…
2021年7月5日
有料老人ホーム事業変更(休止・廃止)届 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合は、廃止後における入所者の処遇の方針を添付すること。
2022年8月16日
短期入所生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特別養護老人ホームの入所者の 定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該申請に 係る事業の開始時の利用者の推定数 ⑥事業所の管理者の氏…
2022年8月16日
短期入所療養介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
における入院患者又は入所者の定員 ⑥事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑦運営規程 ⑧利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑨当該申請に…
2021年6月30日
（別添2）PDCAサイクルの推進等イメージ （PDF 1.6MB） pdf
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5 例②：施設入所者の排せつ状態の改善に係る取組の評価（事業所単位） 施設入所者の基本的な情報。 （同じサービスの施設と比較）利用者の属性 0% 2…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
言等 の内容 □入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施 □口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性 □食事の状態、食形態等の確認 □現在の取組の継続 …
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ort_01_01 入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施 文字列 1 ○ 0：無し 1：有り 88 is_oral_care_suppo…
