しも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。 2 各室の用途及び面積を記載してく…
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2022年8月16日
通所介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を含む。）の平面図（各室の用途を明示する ものとする）及び設備の概要 ④事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理する…
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
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構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに施設 及び構造設備の概要 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 入所者の予定数 施設の管理…
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
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構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに施設 及び構造設備の概要 ⑥施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画 ⑦入所者の予定数 ⑧施設…
2022年8月16日
短期入所療養介護用 （Word 31.5KB） word
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構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ⑤事業所における入院患者又は入所者の定員 ⑥事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所…
2022年8月16日
短期入所生活介護用 （Word 31.5KB） word
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の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする）及び設備の概要 ⑤特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の 定員、当該特別養…
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
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構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の概要 ④利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示する ものとす…
2022年8月16日
通所リハビリテーション用 （Word 30.0KB） word
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④事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする）及び設備の概要 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するため…
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
む。）の 平面図（各室の用途 を明示するものとす る。）及び設備の概要 五 事業所の平 面図（各室の 用途を明示す るものとす る。）及び設備…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
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構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ⑥入所者の推定数 ⑦施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑧運営規程 ⑨入所者…
2022年3月25日
認知症対応型通所介護用 （Word 30.5KB） word
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を含む。）の平面図（各室の用途を明示する ものとする）及び設備の概要 ③事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 …
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 …
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑤運営規程 ⑥利用…
2022年3月25日
地域密着型通所介護用 （Word 25.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を含む。）の平面図（各室の用途を明示する ものとする）及び設備の概要 ③事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理する…
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ④利用者の推定数 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑥運営規程 …
2022年3月25日
基準緩和型通所介護サービス用 （Word 27.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を含む。）の平面図（各室の用途を明示する ものとする）及び設備の概要 ③事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理する…
2022年3月25日
通所介護相当サービス用 （Word 27.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を含む。）の平面図（各室の用途を明示する ものとする）及び設備の概要 ③事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理する…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
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すること。 オ 各室面積表 カ 日照、採光・換気等の状況 キ スプリンクラー設備等 消防法に係る消防署との協議状況等を明記すること ク…
