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2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し 18 損害賠償責任保険証書の写し 19 誓約書 標準様式６ 20 当該事業…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（契約書の写し） 13 誓約書 標準様式６ 14 （加算を取得しようとする場合に限る） 介…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
療機関（病院）・協力歯科医療機関 □ ・協定書の写し 13 事業所の種別 □ ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅サービス…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑨介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑨介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等…
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑧協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑪協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型介護老人…
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑨協力医療機関（協力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（歯科医療機関）との契約の内容 ⑩介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制…
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
形態 ⑫協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
び所在地 ⑩協力（歯科）医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力（歯科）医療機関 との契約の内容
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
態 ⑫ 協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
形態 ⑪協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力歯科医療機関 1 名称 住所 協力内容 …
2021年7月5日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 83.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
協力内容 協力歯科医療機関 名称 住所 協力内容 （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 …
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
0：医師 020：歯科医師 030：薬剤師 040：看護師 050：准看護師 060：保健師 070：助産師 080：理学療法士 090：作業療…
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定する場合は、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること ★プルダウン１ スクリーニング／アセスメント／モニタリング ★プルダウン２ 常食及…
2021年6月30日
（別添1）LIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「計画的に」とは、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生に係る 技術的助言及び指導を年2回以上実施することとする。 ＜口…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定する場合は、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること ★プルダウン１ スクリーニング／アセスメント／モニタリング ★プルダウン２ 常食及…
2021年7月5日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 410.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
イ あらかじめ、歯科医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めておくよう努める こと。 ウ 協力医療機関及び協力歯科医療機関との協力内容、協力医療…
