参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） 参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB） 提出先…
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2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
びその協力 内容を取り決めておくこと。 イ あらかじめ、歯科医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めておくよう努める こと。 ウ 協力医療機…
2025年2月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
６年度中に要件整備を誓約した上で、 令和６年度に処遇改善加算を取得している場合であって、令和６年度中に要件を整備 できなかった場合は返還対象となるのか。 …
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
要件を整備することを誓約した場合は、令和７年度当 初から要件を満たしたものと取り扱うこととして差し支えないこととする。 また、３⑧に規定する職場環境等要件に…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度中に要件整備を行う誓約をすること（「誓約」）。 ・「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
要件を整備することを誓約した場合は、令和７年度当 初から要件を満たしたものと取り扱うこととして差し支えないこととする。 また、３⑧に規定する職場環境等要件に…
2025年3月10日
「介護職員等処遇改善加算に関するQ＆A（第1版）」の送付について（令和7年2月7日事務連絡） （PD pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
６年度中に要件整備を誓約した上で、 令和６年度に処遇改善加算を取得している場合であって、令和６年度中に要件を整備 できなかった場合は返還対象となるのか。 …
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
７年度中に対応すると誓約していた項目にチェック（?）すること。 ・ 「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度中に要件整備を行う誓約をすること（「誓約」）。 ・「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
金改善を行ったことを誓約すること 0 …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
金改善を行ったことを誓約すること 1 …
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
※ 13 誓約書 標準様式５ 14 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 別紙一式 （加算関係）…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
16 誓約書 標準様式６ 17 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 別紙一式 （加算関係）…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
明書 □ ・誓約書（標準様式） 4 主たる事務所の所在地 □ ・法人の登記事項証明書 □ ・誓約書（標準様式） 5 代表者…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
19 誓約書 標準様式６ 20 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式７ 21 （加算を取得しようとする場合に限る）…
2024年7月12日
経歴書 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
いて、相違ないことを誓約します。 年 月 日 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 誓約書 標準様式６ 14 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 別紙一式 （加算関係）…
2024年8月7日
指定等届出について （PDF 128.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
②付表 ③誓約書（標準様式） ④変更がない旨の申立書 ⑤その他 5 事業所指定等の申請先 岐阜市役所 ２階 …
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
療機関との対応の 取り決めが困難であった理由 (過去1年間に協議を行っ…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
▲ 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ ○ 15 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式１０ …
